CaPeSaRo - CALITATE ȘI PERFORMANȚĂ ÎN SISTEMUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE DIN ROMÂNIA

Nume:

Prenume:

CNP:

Adresa ( Adresa la care doriți să se efectueze recoltarea probei ):

Judeţ: Iași
Localitate
Adresa(strada, nr, bl, ap)

Telefon mobil:

Email:

Loc de muncă:

Ocupația:

Simptomele pe care le aveti (bifați toate variantele valabile):

Declar pe propria răspundere ca nu am medic de familie în județul Iași sau acesta este indisponibil

Datele transmise de dumneavoastră sunt date cu caracter personal. Pentru ca aceste date să fie prelucrate de către Direcția de Sănătate Publică a județului Iași, în acord cu prevederile Regulamentului UE 679/2016 - Regulamentul General pentru Protecția Datelor și ale Legii nr. 190/2018 privind măsuri de aplicare a Regulamentului General pentru Protecția Datelor, este necesar consimțământul explicit al dumneavoastră în acest sens. Astfel, prin completarea și transmiterea prezentului formular, sunteți de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal furnizate și înțelegeți scopul prelucrării acestor date.